教科書採用（見込み）通知

※の項目については必須入力です。

学校名※
お名前※
フリガナ（全角）※
役職※
所属（学部・学科など）※
研究室※
電話番号※ （半角数字）
メールアドレス※

半角文字でご入力ください。

（半角英数字）
冊子のお届け先※
郵便番号※
お届け先住所※
（どちらかにご記入ください）
  1. 1.勤務先：
  2.   勤務先名 
  3. 2.ご自宅：
献本希望書籍①
書名※
著者名※
使用講義名※
必修 or 選択※
受講予定者数（購入予定冊数）※ 名
決・未※

ご採用決定か, ご検討中かを,”決”または”未”でお示しください
現在採用教科書※

ご採用時期※ 西暦   年   月頃
献本希望書籍②
書名
著者名
使用講義名
必修 or 選択
受講予定者数（購入予定冊数） 名
決・未

ご採用決定か, ご検討中かを,”決”または”未”でお示しください
現在採用教科書

ご採用時期 西暦   年   月頃
献本希望書籍③
書名
著者名
使用講義名
必修 or 選択
受講予定者数（購入予定冊数） 名
決・未

ご採用決定か, ご検討中かを,”決”または”未”でお示しください
現在採用教科書

ご採用時期 西暦   年   月頃
ご要望等が
ございましたら
ご記入ください
弊社からの最新情報等のメルマガを
受け取る or 受け取らない※
（メールの配信停止はいつでも可能です）